비급여도수치료, 실비에서 보장 받다가 추가서류 요청이 왔다면?

 

지속적인 허리 통증이나 어깨나 목 통증으로 인하여 물리치료나 도수치료를 받아서 회복을 기대해볼 수 있습니다.실손의료비에서 이 비급여 치료를 보장 받을 수 있는지 궁금해 하시는 분들이 많습니다.

 

이 때 비급여 도수치료 및 체외충격파 그리고 물리치료를 하게 되면 실손의료비에서 보장 받을 수 있습니다.

 

 그러나 내가 언제 가입한 실손의료비인지에 따라 보상 비율이 다르며 과도한 도수치료 및 체외충격파 그리고 물리치료를 하게되면 추가 서류가 요청 될 수 있습니다.

 

 비급여 도수치료 및 체외충격파 그리고 물리치료는 치료목적으로 당연히 필요하고 하게 되면 통증이나 불편함이 개선 됩니다. 하지만 과도한 비급여 도수치료 및 체외충격파 그리고 물리치료는 실손의료비의 손해율을 높이게 됩니다.

 

병원 입장에서는 비급여 도수치료와 같은 치료로 병원 수익에 도움이 되고 환자 입장에서는 실손의료비에서 청구해서 보장 받으면 되니 부담없이 받게 되고 병원 또한 끊임 없는 비급여 도수치료를 실시하게 됩니다.

 

이렇게 되면 보험회사의 실손의료비 손해율이 높아져서 그 손해율은 실손의료비 가입자 모두가 손해율을 떠안게 되어 보험료 인상과 선량한 보험가입자들에게 피해가 됩니다.

 

이러한 과도한 비급여 도수치료나 물리치료 그리고 체외충격파의 무분별한 치료를 막기 위해 4세대 실손의료비 부터는 비급여 치료를 과도하게 이용할 경우 개인할증이 되어 실제 내가 납입하는 보험료가 인상되게 됩니다.

 

실손의료비 별로 보상하는 비급여 치료

 

1세대 2세대 그리고 표준화 이전 실손의료비는 통원으로 비급여 도수치료 및 체외충격파 등을 받았을 때 , 통원의료비 한도에서 지급 됩니다. 별도의 특약으로 분리되어 있지 않기 때문에 통원의료비에서 내가 가입한 실손의료비에 따라 공제되고 보상 받을 수 있습니다.

 

하지만 3세대 이후 실손의료비는 이런 비급여 항목이 특약으로 분리 되어 있으며 70%만 보장 받을 수 있습니다.

 

횟수와 금액 제한도 있는데 비급여 도수치료 및 체외충격파와 같은 치료는 연간 350만원 한도로 50회 보장을 받을 수 있습니다.

 

그리고 비급여 주사료의 경우 마찬가지로 70% 보장 받을 수 있으며 연간 250만원 한도 횟수 제한은 50회 입니다.

 

그리고 공제되는 30%와 2만원 중 큰 금액을 공제 하게 됩니다.

 

그리고 4세대 실손의료비는 30%와 3만원 중 큰 금액을 공제 합니다.

 

비급여 도수치료 등의 과도한 청구시 추가서류

 

 

이러한 비급여 치료들을 계속해서 과도하게 보장 받을 경우 보험회사에서 추가서류 요청을 할 수 있습니다. 치료가 완료되었는데도 불구하고 별다른 이유 없이 비급여 치료를 계속할 수 있기 때문에 진단서와 개선되고 있는 정도의 의사소견서를 함께 요구 합니다.

 

그래서 보험회사로부터 이러한 연락을 받았다면 보험회사가 요구하는 서류를 함께 청구해야 보험금을 지급 받을 수 있습니다.

 

가장 최근 백내장 수술시 렌즈삽입술을 과도하게 하여 손해율 증가로 인하여 선량한 보험가입자들이 피해를 보는 사례가 증가하여 백내장 및 렌즈삽입술에 대한 심사가 강화되었습니다.

 

병원은 수익을 위해 과도한 비급여 치료를 제안하고 보험가입자는 실손의료비에서 보장 받을 수 있으니 불필요한 비급여 치료는 결국 높은 손해율로 이어져서 법원 판례로 인하여 심사가 까다로워지거나 손해율 증가로 폭발적인 보험료 인상을 가져올 수 있습니다.

 

물론 꼭 치료목적으로 필요한 치료라면 적극적으로 치료를 받아서 상태개선이 되어야 합니다.