실손의료비 청구 했는데, 본인부담상한제 때문에 지급 되지 않는 경우

건강보험의 본인부담상한제와 실손의료비의 보상관계

 병원을 다녀와서 실손의료비를 청구했는데 본인부담상한제로 인하여 실손의료비에서 보험금을 지급 받지 못하는 경우가 있습니다. 실손의료비는 이름 그대로 실제 할생한 의료비를 보상하는 보장으로 이득이 발생할 수 없습니다. 실손의료비는 실제 손해액을 한도로 보장을 하기 때문 입니다. 실손의료비에서 본인부담액상한제로 인하여 보상이 되지 않고 건강보험공단에서 환급을 받을 수 있는 경우가 있습니다.

 

본인부담액상한제는 과도한 의료비로 인하여 가정에 경제적인 부담을 덜어주기 위하여 환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과할 때 그 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도 입니다. 쉽게 생각하면 소득이 있는 모든 국민들이 매달 납입하는 국민건강보험료로 과도한 의료비가 발생하는 환자에게 지원하는 제도 입니다. 이 환자는 납입하는 건강보험료에 따라 병원에서 발생하는 의료비의 일정부분까지만 납입을 하고 초과하는 의료비의 경우 건강보험공단에서 환급 받거나, 병원에서 건강보험공단으로 청구를 하여 환자의 의료비 부담을 줄여주는 제도 입니다.

 

 아래는 건강보험료 납입별 본인부담상한액 표 입니다. 건강보험료는 소득 및 자산에 따라 산정되기 때문에 소득에 따른 상한액이라고 봐도 얼추 비슷 합니다.

 

연도	연평균 보험료 분위
	1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
2024	87만원	108만원	167만원	313만원	428만원	514만원	808만원

요양병원 입원일수 120일 초과
연도	1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
2024	138만원	174만원	235만원	388만원	557만원	669만원	1050만원

 

본인부담상한제와 실손의료비 보험금 미지급​

 내가 아파서 병원에서 치료를 열심히 받고 성실하게 실손의료비 보험금을 청구하다가 어느날 보험회사의 보상과에서 본인부담액을 초과하여 실손의료비에서 보상이 어렵다고 하는 연락을 받은 경우가 있을 수 있습니다.

 다시 실손의료비의 보장으로 돌아가보면 실손의료비는 실제로 의료비 지출로 인하여 손해액을 보상합니다. 예를들어 내가 본인부담액상한제에 적용대상이 되었을 때, 100만원을 의료비로 지출을 하고 실손의료비에서 90만원을 받고 후에 건강보험공단에서 본인부담액을 초과한 금액을 또 받으면 이는 이득이 발생하게 되는 경우 입니다. 실손의료비에서 본인부담액상한제에 적용이 되는 분에게 보험금을 지급하면 100만원의 의료비를 지출한 사람이 그 이상의 금액을 가지게 되므로 이는 실손보상방식에 맞지 않습니다.

 과거에는 보험회사가 모두 보험금을 지급하고 후에 건강보험공단에서 환급받는 금액만큼 환수를 했는데 상식적으로 보험회사에서 이미 지급한 보험금을 환수하기란 매우 어렵습니다. 보험금을 지급 받은 수익자가 이미 금액을 소진한 경우도 있고 기지급한 금액을 일일이 환수할 수 없기 때문에 요즘은 보험회사에서 본인부담상한제에 해당이 되시는 분께는 보상담당자가 연락을 드리고 건강보험공단에서 본인부담액을 초과하는 부분을 지급 받으시라고 안내를 드립니다.​

 그렇다면 어짜피 본인부담상한액을 초과하는 경우 건강보험공단에서 지급 받을 것인데 실손의료비가 필요하지 않다고 생각하시는 분들이 있는데, 그렇지 않습니다. 본인부담상한액을 초과하기 전 의료비를 실손의료비에서 보상 받을 수 있을 뿐만 아니라 이 본인부담상한액에 해당하는 것은 급여항목의 의료비만 환급을 해줍니다. 그 말은 효과가 좋은 비급여 치료나 비급여MRI, 비급여 약물, 비급여 주사 등으로 인한 것은 본인부담액상한제에 해당이 되지 않기 때문에 환급을 받을 수 없습니다. ​

 하지만 암과 같은 큰 질병을 진단받고 치료하다보면 특히 비급여 항목이 많아질 수 밖에 없습니다. 내가 혹은 내 가족이 비싼 비급여 방사선, 비급여 약물치료 등을 받으면 일상생활로 복귀가 가능해지고 암세포가 크게 줄어들 수 있다면 비급여 치료를 선택을 할 수 밖에 없습니다. 건강보험의 본인부담상한액은 급여항목만 포함하기 때문에 치료과정에서 발생하는 비급여 의료비는 실손의료비를 통하여 처리하여야 합니다. 이것이 본인부담상한액제도와 산정특례가 있음에도 불구하고 80%가 넘는 국민분들께서 실손의료비를 가입하고 유지하시는 이유 입니다.

 

실손의료비에서 지급 받지 못한 초과액 환급받는 방법

 첫번째는 사전급여로 동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 분인부담금 총액이  해당년도에 상한액을 초과하는 경우 상한액까지만 환자가 부담하고 초과 금액은 병원이나 의원에서 건강보험공단으로 청구 합니다.​

 그리고 두번째가 실손의료비 때문에 많은 분들이 궁금해 하시는 사후급여 입니다. 사후급여는 당해 연도에 환자가 여러 병원이나 의원( 약국의 약제비 포함 )에서 진료를 받고 부담한 본인부담금을 다음해 8월 말경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 지급합니다. 이 두번째 사후급여 때문에 실손의료비에서 보험금을 지급 받지 못하는 경우가 많습니다. 말 그대로 초과한 금액을 건강보험공단에서 지급 받기 때문에, 실손의료비에서까지 보장을 받으면 실제 사용한 의료비보다 더 지급 받게 되어 이득금지가 원칙인 실손보상의 보상 원칙에 위배 되기 때문 입니다. 정리하자면 병원이나 의원 그리고 약국에서 발생한 급여부분의 자기부담금이 본인부담액상한을 초과하기 전에는 실손의료비에서 보험금을 지급 받고 초과한 부분은 후에 보험공단에서 환급 받으실 수 있습니다.

 공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 안내를 해주며 지급신청서에 진료받은 사람의 인적사항과 지급 받을 계좌를 기재하여 건강보험공단에 방문, 전화, 팩스, 인터넷, 우편을 통해 건강보험공단 지사에 신청을 하여 환급을 받을 수 있습니다. 하지만 환자본인이 치매나 의식불명 등 부득이한 경우 가족이나 다른 사람의 계좌로 지급신청을 할 수 있으나 진단서 및 과족관계증명서 그리고 위임장 등 별도의 추가서류가 필요할 수 있습니다.​

 인터넷을 통하여 신청하는 경우 국민건강보험공단 홈페이지의 민원신청을 클릭하신 후 미지급금통합조회및신청 항목에서 본인부담상한액 초과금 신청을 통하 간편하게 방문 없이 신청할 수 있습니다. 그러나 이 본인부담상한액자체가 건강보험이 적용되는 치료에 대해서 환급을 하다보니 건강보험이 적용되지 않는 비급여 MRI 비용이나 상급병실료 차액(1인실 비용) 분인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비(비급여치료) 그리고 건강보험료 체납 후 진료, 2~3인실 입원료나 추나요법 및 임플란트의 본인일부부담금 등은 이 본인부담총액에서 제외되기 때문에 후에 건강보험공단에서 환수될 수 있습니다.