산정특례 대상과 기간 및 산정특례로 등록되었을 때 받는 보험금

 대한민국은 의료보험제도가 정말 잘되어 있는 나라 입니다. 특히 그 중에 산정특례제도가 있어서 암이나 중증질환 및 뇌와 심장과 치매 등 여러가지 치료가 오래 걸리거나 비용이 많이 드는 질병을 진단 받았을 경우 경제적인 부담을 크게 덜 수 있습니다. 

 

 산정특례의 경우 암, 희귀질환, 중증난치질환으로 확정 진단 된 날로부터 30일 이내에 공단에 등록신청한 경우 확진일로부터 5년, 중증화상환자는 확진일로부터 1년, 결핵은 2년, 다제내성 결핵은 5년 등 기간이 정해져 있습니다. 그리고 심장질환 입원의 경우 최대 30일, 복합 선천성 심기형 및 심장이식시 최대 60일, 중증외상 최대 30일, 중증치매는 5년동안 산정특례 제도의 혜택을 받을 수 있습니다.

 

 산정특례는 병원에서 의사에게 건강보험 산정특례 등록 신청서를 발급 받아서 건강보험공단에 신청하면 됩니다. 그리고 뇌혈관이나 심장질환 및 중증외상의 경우에는 따로 등록 절차 없이 적용이 됩니다. 그리고 산정특례 기간 동안 완치되지 않았다면 3개월 전에 재등록을 하여 심사를 받아볼 수 있습니다.

 

 산정특례의 혜택으로는 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 중증화상과 같은 중증질환의 경우 외래 또는 입원시 요양급여 비용의 5%만 본인일부 부담하면 되며, 희귀질환 및 중증 난치질환은 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받았다면 외래 또는 입원시 요양급여비용 총액의 10%를 본인일부 부담 하면 됩니다. 

 

 그리고 중증치매의 경우 V800코느는 등록일로부터 5년, V810은 등록일로부터 연 60일로 질병 코드별로 구분되어 등록 후 외래 또는 입원시 요양급여비용의 10% 본인일부 부담의 혜택을 받을 수 있습니다.

 

 그리고 보험에서 산정특례 대상이 되면 보험금을 주는 보장도 있습니다. 내가 보험가입시 중증질환자 암 산정특례대상보장이나 중증질환자(특정소액암) 산정특례대상보장, 중증질환자(유사암) 산정특례대상보장, 중증질환자(중복암 및 재등록암) 산정특례대상보장이라는 보장이 있는데, 이는 내가 보험약관에서 해당되는 질병으로 산정특례 대상자가 되었을 때 진단금처럼 보험가입금액을 보험수익자에게 지급합니다.

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 암으로 인하여 산정특례 대상자가 되었다는 말은 암을 진단받았다는 것이 되고 산정특례대상자가 되면 보험금을 지급하기 때문에 암 진단만으로 지급되는 암진단비와는 다릅니다. 중증질환자 암 산정특례대상보장의 경우 보험기간 중에 암 산정특례대상의 보장개시일 이후에 중증질환자 암 산정특례 대상질환을 직접적인 원인으로 보험기간 중에 산정특례 신규등록 되었을 경우 보험가입금액을 보험금으로 지급합니다.

 

 늘 말하는 내용이지만 보험의 보장명에 '암'이라는 단어가 들어가면 일반적으로 면책기간이 90일이 있으므로 이 보장 또한 보험계약일로부터 90일이 지난 다음날부터 보장이 개시 됩니다. 이 보장은 암진단비가 충분히 가입 되어 있음에도 암에 대한 걱정이 있다면 추가해볼만한 보장 입니다. 암에 관한 모든 보장중에서 제일 우선되는 보장은 당연히 암진단비 입니다. 암진단비는 말 그대로 암의 진단만으로도 지급받을 수 있는 보장이며 그 이외의 부수적인 암수술비, 암입원일당, 암통원일당은 암으로 진단 이후에 발생하는 보험사고에 대해서 보장을 하기 때문에 암과 관련된 보장을 준비하고 싶다면 보험료의 가장 많은 부분을 암진단비를 높이는데 주력하는 것이 좋습니다.

 

 그 이후 순위로 암수술비나 암입원일당 보다 중증질환자 암 산정특례대상보장이 될 수 있습니다. 거의 암진단비와 비슷하다고 볼 수 있지만 단순히 암진단 뿐만 아니라 암으로 인하여 산정특례대상자가 되어야 보험금이 지급된다는 차이는 있습니다. 

 

 중증질환자 암 산정특례대상보장의 경우 보험금 청구서류는 각 보험회사의 보험금 청구양식과 사고증명서가 필요한데 사고증명서는 따로 있는 것이 아니라 산정특례 등록여부를 확인할 수 있는 서류 입니다. 이 서류에는 진단서, 건강보험 산정특례 등록신청서 사본, 산정특례 등록 승인이 완료되었음을 확인할 수 있는 서류가 필요 합니다. 이는 산정특례 등록결과나 통보방법에 따른 알림톡이나 이메일 등으로 대체할 수 있으며, 진료비 영수증이 필요한데 이 영수증에는 산정특례 적용이 된 영수증이어야 합니다.