실손의료비의 할인 및 할증제도 정리

실손의료비의 할인 및 할증제도

 실손의료비는 대부분의 국민들이 가입하고 있는 제2의 건강보험이라고도 합니다.

실손의료비는 상해나 질병으로 인하여 병원치료를 받았을 때 일정비율을 보험금으로 보상 받을 수 있는 보험이며 모든 보험가입시 가장 기본이 되어야 하는 보험이라 볼 수 있습니다.

 

 실손의료비는 출시된 이후 많이 개정되어 현재는 4세대 실손의료비를 판매하고 있습니다.

기존 실손의료비가 집단의 손해율을 반영한 것에 비해 4세대 실손의료비는 개인할인할증제도로 운영되고 있습니다. 즉, 4세대 이전의 실비는 내가 병원을 가지 않더라도 해당 실손의료비의 손해율이 높으면 보험료가 갱신시 인상되었으며 반대로 내가 병원을 많이 가더라도 해당 실손의료비의 손해율이 낮았다면 갱신시 보험료가 인하될 수도 있습니다.

 

4세대 실손의료비의 보험료 할인과 할증제도

 

 4세대 실손의료비는 개인할증 및 할인제도로 운영되며 보험료가 할인이 되는 경우는 직전 2년 무사고자의 경우 할인이 됩니다. 매년 갱신시점에 직전 2년간 비급여 보험금 지급이력이 없을 경우 1년간 보험료 10%가 할인이 됩니다. 여기서 2년동안 아예 보험금 청구를 한 것이 아니라 비급여 보험금 지급이력이 없을 경우기 때문에 급여항목을 치료 받은 경우는 괜찮습니다.

 

 그리고 비급여 특별약관 할인할증 제도라 하여 기존 무사고자 할인과 중복 할인이 가능 합니다.

 

 실손의료비의 손해율이 높은 이유는 대부분이 불필요한 도수치료와 같은 비급여치료로 인하여 실손의료비 손해율이 높아지기 때문에 비급여 보험료 차등제로 비급여지급보험금이 없을 경우 1등급으로 할인이 됩니다.

 

 그리고 비급여지급보험금이 100만원 미만인 경우 보험금 할인 및 할증이 유지 됩니다. 그리고 3등급의 경우 비급여지급보험금이 100만원 이상 150만원 이상으로 할증이 되며 100% 보험료 할증이 됩니다. 그리고 4등급의 경우 비급여지급보험금이 150만원 이상 300만원 미만인 경우로 보험료가 200%할증이 됩니다. 그리고 5등급의 경우 비급여지급보험금이 300만원 이상인 경우로 300% 보험료 할증이 발생합니다.

 

 그리고 4세대 보험은 기존 실손의료비와 달리 급여 부분의 보장이 확대가 되었는데 예를들어 태아가 출생전에 실손의료비 가입시 선천성뇌질환(Q00~Q04) 중 급여부분을 보장 받을 수 있습니다. 그리고 습관성유산, 불임 및 인공수정 합병증까지 보장이 가능하며 가입 2년 후 보상가능과 급여 부분만 보장이 가능합니다. 그리고 피부질환 보장 확대로 여드름 및 노화현상, 모반 등 치료필요성이 인정된 경우에도 보장 받을 수 있습니다. ( 급여부분, 비급여는 보상X)

 결국 실손의료비가 4세대로 개정되면서 개인 할인할증 제도로 바뀐 이유가 나는 그렇지 않지만 불필요한 비급여치료를 과도하게 받는 사람의 손해율을 선량한 보험가입자가 떠안지 않게 하기 위함 입니다. 이로 인하여 4세대 실손의료비는 여러 비급여 부분 의료과잉 방지를 위한 기능이 있습니다.

 

 첫번째가 도수치료 입니다. 비급여 도수치료를 최초 10회 보장 후 검사 결과를 제출하여 증상이 개선되고 있는지 확인 후 최대 50회 까지 보장 합니다.

 

 두번째는 비급여 주사치료 입니다. 비타민 및 영양제 등의 경우 약사법령에 의하여 약제 별 허가사항 또는 신고된 사항 등에 따라 투약된 경우에만 보장하며 미용치료 등으로 사용되는 경우 보장 되지 않습니다.

 

그리고 외모개선 목적의 치료 중 비급여 악안면 교정술(양악수술) 및 반흔(흉터) 제거술은 보장 제외 입니다.( 급여항목인 경우는 보장 합니다.)

 

 4세대 실손의료비의 전환의 장단점

 4세대 실손의료비로 전환했을 경우 장단점이 분명 합니다. 장점으로는 당연하게도 보험료가 저렴합니다. 하지만 저렴한 만큼 이전 실손의료보험과 비교했을 때 보장 비율이 약 10%정도 낮다고 볼 수 있습니다. 그리고 보장되는 부분은 조금 더 넓다고 볼 수 있지만 내가 비급여치료를 많이 받는 경우 4세대 보험가입시 후에 비급여 보장을 많이 받는다면 보험료가 매우 높게 갱신될 수 있습니다.

 

 그리고 보상한도 또한 기존 보험에 비해 장단점이 확실합니다. 기존에는 입원시 급여와 비급여 합산 5000만원까지 보장이 되었으나 4세대 실손의료비는 입원시 급여 5천만원, 비급여 5000만원으로 어떻게 보면 합산 1억까지 보장 받을 수 있을 수 있습니다.