보험금이 지급이 안되고 조사가 나오는 경우 정리

보험금의 정의와 보험금 지급사유

 보험금 청구를 했는데 보험금이 지급 되지 않는 경우가 있습니다. 이때 여러가지 경우가 있는데 보험금이 지급되지 않는 경우와 보험금이 지급 되기전에 조사가 나오는 경우와 대처하는 방법을 알아보겠습니다. 보험은 위험에 대비하기 위한 금융 상품 입니다. 보험은 보험계약자가 보험료를 납입하며 후에 내가 약정한 사고 혹은 약관에서 보장하는 사고가 발생했을 때 보험금이 지급되는 쌍방이 의무가 있는 계약 입니다.

 

보험의 개념과 보험금 조사 나오는 경우

 보험계약자가 보험료 납입의 의무를 성실히 했다면 보험회사는 사고발생시 보험금 지급의 의무를 다해야 합니다. 여기서 사고라 함은 일반적으로 교통사고 뿐만 아니라 상해나 질병 등의 모든 보험사고를 이야기 합니다. 암보험 가입 후 암진단을 받았는데 보험금이 지급 되지 않는 경우가 있고 보험금이 지급되기 전에 보험회사에서 조사가 나오는 경우가 있습니다.

 

 첫번째 보험금이 지급되지 않는 경우 입니다. 보험금이 지급되지 않는 이유는 대부분 고지위반으로 인한 경우 입니다. 정당한 사유 없이 보험금이 지급되지 않는 경우는 없으며 만약 정당한 사유 없이 보험금이 지급되지 않는다면 금융감독원 등에 민원을 제기하거나 법원의 판단을 구할 수 있습니다. 그리고 정당한 사유 없이 보험금이 지급되지 않는다면 그 보험회사는 보험사업을 영위할 자격이 없습니다.

 

 이처럼 대부분의 보험금이 지급되지 않는 경우는 고지위반으로 볼 수 있습니다. 보험은 가입하기 전 계약전 알릴의무라는 것이 있는데 이것을 고지의무라고 합니다. 즉, 고지위반은 이 계약전 알릴의무를 성실히 하지 않았음을 의미합니다. 계약전 알릴의무는 보험상품에 따라 다릅니다. 요즘은 매우 많은 간편보험상품이 있기 때문에 어느정도 병력이 있어도 충분히 좋은 보험상품을 가입할 수 있습니다.

 

 예를들어 간편보험가입시 2년내 입원 및 수술이 있었냐는 질문에 ' 아니오 ' 라고 고지를 하였으나 실제로 입원 및 수술이 있는 경우에는 고지위반에 해당할 수 있습니다. 이 때 보험회사는 보험금을 지급하지 않을 수 있습니다. 그리고 일반상품 가입시 내가 질병 치료력 등을 고지하지 않았을 때 또한 고지위반으로 보험금이 지급되지 않을 수 있습니다. 이 때는 계약자가 계약전 알릴의무를 성실히 하지 않았으므로 후에 보험금 지급시 매우 불리하게 적용될 수 있습니다. 하지만 정 억울한 경우 손해사정사를 고용하여 보험금 지급을 다시 시도해볼 수 있습니다.

 

 두번째는 보험금 지급 전에 보험회사에서 조사가 나오는 경우 입니다. 보험가입 후 일반적으로 3년 이내에 큰 사고 발생시 조사가 나올 수 있습니다. 여기서 큰 사고라 함은 암, 뇌와 심장 등 중대한 질병 등을 이야기 합니다. 가입 후 3년 이내에 큰 보험사고 발생시 조사가 나옵니다.

 

보험금 지급을 잘 받기 위해서

 이 때 조사는 보험금을 지급하지 않기 위해서 나오는 것이 아니라 계약전 알릴 의무를 확인하기 위해 조사가 시행됩니다. 보통 보험회사에서 고용한 손해사정사가 나와서 의료기록 및 내가 진단 받은 병원에 가서 자료 등을 확인할 수 있는 동의서를 받아갑니다. 조사가 나왔다해도 당황해할 필요가 없고 꼭 조사에 필요한 위임장이 아니라면 서명해주지 않아도 괜찮습니다.

 

 그리고 보험회사에서 내 진단이나 수술에 관한 자료를 병원에서 받아가서 이상이 없을 경우 보험금이 지급 되고 보험금 지급에 대한 조사가 있을 경우 보험금은 3주 정도 지연이 될 수 있으나 후에 보험금 지급시 지연이자가 함께 지급이 됩니다. 

 

 보험금이 정당한 사유 없이 지급이 안될 수 없습니다. 조사가 나온다 해도 보험가입전에 아무런 고지의무 위반이 없다면 보험금 지급에 아무런 문제가 없으니 걱정하지 않으셔도 됩니다. 꼭 보험 가입하기 전에 계약전 알릴의무를 잘 하여야 하며 고지의무 위반시 보험금 지급에 문제가 생길 수 있습니다.