세대별 실손의료비의 보장과 보상하지 않는 손해 총정리

 1세대 실손의료비에서 여성생식기의 비염증성 장애는 보상하지 않습니다. 이로인하여 요로의 장애 등 보상에 어려움이 있습니다. 실손의료비는 치료목적으로 발생한 의료비를 보장하지 않지만 언제 가입한 실손의료비인지에 따라 보상하는 손해와 보상하지 않는 손해의 차이가 있습니다. 오늘은 각 세대별 실손의료보험에서 보상하는 손해와 보상하지 않는 손해를 알려드리겠습니다.

 

1세대 실손의료비의 보상과 보상하지 않는 손해

 1세대 실손의료비는 의료비는 03년 10월 1일에서 09년 7월 31일 사이에 판매한 실손의료비 입니다. 1세대 실손의료비는 가입금액에 차이가 있는데 입원의료비 3천만원, 5천만원, 1억을 가입한 경우 100%보상하며 통원의료비 10만, 30만, 50만원 가입금액의 경우 5천원 공제후 100%를 보상 합니다. 1세대 실손의료보험은 자동차사고 및 산재사고는 보상하지 않습니다. 국민건강보험 미적용시 1세대 실손의료비는 40%를 보상합니다. 병실료 차액은 차액의 50%를 보상합니다. 그리고 보장기간은 통원의료비의 경우 사고일로부터 365일 한도 30일을 보상합니다.

 

 1세대 실손의료비에서 보상하지 않는 손해로는 성행위로 전파되는 감염(성병) 주요 질병코드는 A50~A64, 정신과질환 및 행동장애 ( F00~F99)를 보상하지 않으나 치매에 해당되는 F00~F03은 보상 합니다. 그리고 치핵, 비뇨기계장애 및 직장 및 항문질환 I84, K60~K62, N39, 여성생식기의 비염증성 장애 N96, N97,N98, 임신, 출산(제왕절개 포함) 및 산후기 O00~O99, 선천성 기형, 변형 및 염색체 이상 Q00~Q99, 한약재 등의 보신 투약비용, 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료 재료 구입 및 대체비용, 미모를 위한 성형수술비는 보상하지 않습니다.

 

2세대 실손의료비의 보상과 보상하지 않는 손해

 2세대 실손의료비는 09년 8월 1일에서 12년 12월 31일에 판매된 실손의료비로 입원의료비는 5천만원한도, 통원의료비는 30만원한도로 판매되었습니다. 보상한도는 가입금액내에 90% 입니다. 그러면 자기부담금은 10%라는 뜻인데 통원의료비 청구시 이 자기부담금 10%와 기본공제금액 외래 의원 1만원, 병원 1만5천원, 상급종합병원 2만원 및 약제비 8천원 중 큰 금액을 보상 합니다. 그리고 2세대 실손의료보험도 자동차사고 혹은 산재사고는 보상하지 않습니다. 단, 본인부담금은 국민건강보험 미적용 규정 적용해서 보상 합니다. 그리고 국민건강보험 미적용시 40%를 보상하며 병실료차액은 50% 한도로 보상하며 1일 평균 10만원한도로 보장 합니다. 2세대 실손의료보험은 갱신기간 3년으로 한방치료 및 치과치료도 급여 본인부담금을 보상하며 치질도 급여 본인부담금만 보상 합니다.

 

 2세대 실손의료보험에서 보상하지 않는 손해로는 정신과질환 및 행동장애 F04~F99를 보상하지 않으며 역시 치매(F00~F03)은 보상 합니다. 그리고 여성생식기의 비염증성 장애 N96, N97, N98은 보상하지 않으며 임신, 출산 및 산후기를 보상하지 않으며 실손의료비에서 역시 제왕절개는 보상하지 않습니다. 그 이외에도 선천성 뇌질환 Q00~Q04, 비만 E66, 비뇨기계 장애 N39, R32, 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분 I84, K60~K62, 치과치료 한방치료에서 발생한 비급여 의료비, 국민건강보험 요양급여 중 본인부담금에서 공단으로부터 사전 또는 사후 환급가능한 금액, 건강검진, 예방접종, 인공유산 의료비, 영양제, 비타민, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술, 단순한 피로 또는 권태, 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코, 점, 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환, 발기부전, 불감증, 단순코골음, 단순포경, 국민건강요양급여의 기준에 관한 규칙상 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환을 보상하지 않습니다.

 

 그리고 1세대 실손의료비와 마찬가지로 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용은 보상하지 않으나 인공장기나 부분의치 등 신체에 이식되는 경우는 보상합니다. 그리고 외모개선 목적의 치료로 발생한 의료비는 보상하지 않습니다. 대표적으로 쌍커풀, 코성형, 유방확대 및 축소, 지방흡입, 주름살제거, 사시교정, 안와격리증, 시력교정술, 외모개선 목적의 대리정맥류수술을 보상하지 않습니다. 하지만 질병치료의 직접 목적이라면 보상합니다. 그리고 국내가 아닌 해외소재의료기관에서 발생한 의료비는 보상하지 않습니다.

 

 그리고 2016년 1월 1일 약관개정에 따른 변동사항으로 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 의료비는 보상하지 않습니다. 그리고 치과치료중 K09~K14는 급여와 비급여 모두 보장합니다. 한방병원에서 양방의사가 수행한 MRI, CT 또한 보상을하며 단순 코골음은 보상하지 않으나 수면무호흡증(G47.3)은 보상 합니다.

반응형

3세대 실손의료보험의 보장과 보상하지 않는 손해

 3세대 실손의료비부터는 비급여 특약이 분리된 형태로 판매되었으며 17년 4월 1일에서 21년 6월 30일까지 판매된 실손을 말합니다. 입원의료비와 통원의료비의 가입한도는 각각 5천만원, 30만원으로 표준형과 선택형이 있는데 표준형의 경우 급여, 비급여 80% 선택형의 경우 급여 90% 비급여 80% 그리고 동일하게 비급여 특약은 70%를 보상합니다. 통원시 공제금액 또한 2세대 실손의료비와 동일하게 의원 1만원, 병원 1.5만원, 종합요양기관 2만원 입니다. 약제비는 기본 8천원 공제 입니다. 

 

 그리고 3대 비급여 특약으로는 비급여 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료는 1년 단위로 350만원 이내에서 50회까지 보상합니다. 질병별로 각각 50회가 아닌 1년 단위로 합산 50회 보상 입니다. 그리고 1회당 2만원과 보장대상 의료비의 30%중 큰 금액을 보상합니다.

 

 비급여 주사치료는 1년 단위로 250만원 이내 50회까지 보상하며 역시 1회당 2만원 또는 보장대상의료비의 30%중 큰 금액을 공제 후 보상 합니다. 비급여 자기공명 영상진단(MRI/MRA) 는 1년 단위로 연간 300만원 한도 내에서 실제로 부담한 비급여의료비( 조영제, 판독료 보상) 마찬가지로 1회 2만원 또는 보장대상의료비의 30%중 큰 금액 공제후 보상 합니다.

 

 3세대 실손의료비 보험료 할인으로 직전 2년 무사고자할인이 있으며 2017년 4월 이후 가입자에 한정되어 할인이 됩니다. 조건으로는 최초 계약일 또는 재가입일 이후 2년 경과한 현재 유효한 계약으로 매년 갱신시점에 직전 2년간 비급여 보험금 지급 이력이 없을 경우 1년간 보험료 10%를 할인 적용 합니다. 

 

 2018년 11월 약관개정으로 인하여 피보험자가 상해 또는 질병으로 인하여 병원에 입원하여 본인의 장기능의 기능회복을 위하여 장기등 이식에 관한 법률 제 42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용을 보상 합니다. 그리고 예전에 많이 들으신 적이 있는 실비 가입하고 5년이 지나는 동안 치료력이 아예 없는 경우 가입일 이전에 진단된 질병에 대해서도 보상을 했었는데 가입일 이전 진단확정 질병에 대해 가입 후 치료력이 없이 5년이 경과해도 보상하지 않습니다. 

 

 그리고 특정조건의 지방흡입술을 보장하는데 국민건강보호법 및 관련 고시에 따라 요양 급여에 해당하는 여성형 유방증을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다. 그리고 F51(비기질성 수면장애) 추가 요양급여에 해당하는 치료비는 보상합니다. 그리고 알릴의무 입증책임의 주체가 변경되어 알릴의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유가 발생하는데에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 보험금을 지급합니다.

 

4세대 실손의료비의 보장내용과 보상하지 않는 손해

4세대실손의료비의 보장내용은 대부분 3세대 실손의비와 동일하나 급여 80% 비급여 70%로 자기부담금이 3세대 실손의료비의 선택형에 비해 10% 늘어난 것이 특징 입니다. 그리고 보험료 할인 및 할증제도가 있어서 직전 2년 무사고자 할인이 있어서 매년 갱신시점에 직전 2년간 비급여 보험금 지급 이력이 없을 경우 1년간 보험료를 10%를 할인 합니다. 그리고 비급여 특별약관 할인할증 제도에 따라 비급여지급보험금이 100만원 이상이 될 경우 할증이 되며 3등급의 경우 비급여를 100만원 이상 150만원 미만 사용한 경우로 3등급 할증은 100% 입니다. 4등급은 비급여항목을 150만원 이상 300만원 미만 사용한 경우로 200%의 보험료 할증이 있습니다. 5등급은 300만원 이상 비급여 항목을 사용한 경우로 300%의 보험료 할증이 있습니다.

 

 그리고 4세대 실손의료비에서는 출생전(태아) 가입시 선천성 뇌질환 (Q00~Q04)를 급여부분 보장하며 습관성유산, 불임 및 인공수정 합병증(N96~N98)까지 보장하며 가입일로부터 2년 후 급여부분을 보장 합니다. 피부질환 보장 확대로 여드름, 노화현상, 모반 등 치료 필요성이 인정된 경우 보장 합니다.( 급여부분 )